基于铂类的化疗长期以来一直是无驱动基因突变的非小细胞肺癌患者的主要一线治疗方案，但效果有限。免疫治疗可以改善这一群体的生存结果并正在彻底改变治疗前景，将NSCLC的一线治疗重点转向免疫联合治疗。
纳武利尤单抗的一线应用
I期临床试验CheckMate 012研究显示，纳武利尤单抗联合化疗或ipilimumab一线治疗非小细胞肺癌（NSCLC，包括鳞癌和非鳞癌）有良好的临床生存结果。
而对照研究CheckMate 026未证实一线使用纳武利尤单抗和铂类化疗可改善PD-L1表达≥5%的NSCLC患者的无进展生存期（PFS）或总生存期（OS），但其回顾性分析发现了肿瘤突变负荷（TMB）是新兴的独立预测生物标志物。
最近公布的III期CheckMate 227研究数据也证实了TMB作为预测标志物的作用，是目前唯一在双免疫治疗NSCLC中获得阳性结果的Ⅲ期研究，同时其结果还表明，无论PD-L1表达或组织学如何，对TMB高于10mt/MB的NSCLC患者来说，一线治疗直接使用纳武利尤单抗联合ipilimumab比使用化疗效果更好，1年PFS率是化疗的3倍以上，客观缓解率（ORR）是化疗的近2倍，免疫联合治疗组68%的患者1年时仍持续缓解。
Pembrolizumab的一线应用
KEYNOTE-024试验的结果证实了PD-L1表达≥50％的转移性NSCLC患者一线使用pembrolizumab单药治疗，可比化疗明显延长OS。随后的KEYNOTE-042试验想证实是否可将一线适宜人群扩展至更低PD-L1表达的人群中，结果未在PD-L1表达1%-49%的人群中显示出统计学差异。实际上，PD-L1<50％的人群不太可能从单独的pembrolizumab中受益，于是科学家们把目光放到了联合治疗，pembrolizumab联合化疗正在成为这些患者的新希望。
II期临床试验KEYNOTE-021研究的数据显示，pembrolizumab联合使用卡铂和培美曲塞，一线用于非鳞状NSCLC患者的生存获益优于化疗，且疗效与PD-L1表达无关。
而最近发表的III期临床试验KEYNOTE-189研究的结果也验证了这一发现：在中期分析中，与顺铂或卡铂加培美曲塞相比，pembrolizumab联合顺铂或卡铂和培美曲塞的三联疗法延长了PFS和OS，而且与先前研究中的观察结果一致，PD-L1表达≥50％的患者从该组合中获益最为明显，但在所有PD-L1表达亚组中均观察到显著的存活率改善。
此外，在2018年ASCO年会上发布的，针对鳞状NSCLC患者的III期KEYNOTE-407的结果表明，无论PD-L1表达如何，pembrolizumab与卡铂和紫杉醇组合均优于单独化疗。
KEYNOTE-189研究和KEYNOTE-407研究的结果强调了，对PD-L1表达<50％的非鳞状或鳞状NSCLC患者而言，pembrolizumab联合化疗是很有吸引力的一线治疗选择。
但是，以上研究到目前为止，均没有对pembrolizumab联合化疗和单用pembrolizumab进行头对头比较，所以尚不清楚在PD-L1表达≥50％的患者中，pembrolizumab联合化疗是否比单用pembrolizumab更有效。通过间接比较上述试验中PD-L1表达≥50％的队列可以看到，加入化疗似乎并未明显改善单药pembrolizumab患者的PFS和OS，但似乎确实提高了ORR以及毒性。
Atezolizumab的一线应用
最近报道的III期临床试验IMpower 150研究的中期分析结果也支持在非鳞状NSCLC患者中一线使用免疫联合化疗。在这项试验中，无论PD-L1表达如何，甚至PD-L1阴性亚组，atezolizumab加贝伐单抗、卡铂和紫杉醇的四联疗法均可改善PFS和OS。而且与KEYNOTE-189和KEYNOTE-407结果一样，似乎在PD-L1高表达患者中，相比单独免疫治疗，免疫联合治疗未带来太多的获益。
值得注意的是，抗VEGF和抗PD-L1抗体联合化疗在基线肝转移患者和EGFR突变或ALK改变患者中展现出了OS获益。这可能要归因于贝伐单抗和atezolizumab之间的相互作用，因为与意向治疗人群中的三联方案（atezolizumab加化疗和贝伐单抗）或任何患者亚组相比，atezolizumab不联合贝伐单抗组并未改善OS 。
同样在2018年ASCO年会上提交的III期临床试验IMpower 131的数据表明，atezolizumab联合卡铂和nab-紫杉醇可显著改善鳞状NSCLC患者的PFS，而且与PD-L1的表达无关。
晚期NSCLC的一线治疗选择建议
患者选择的理想方法以及最大改善NSCLC一线免疫疗法功效的最佳组合仍有待确定。然而，根据目前的数据，可以设想出晚期NSCLC患者不同亚组的基本一线治疗方案选择建议。
对于那些患者不符合免疫学要求的NSCLC患者（正在使用高剂量糖皮质激素或有自身免疫性疾病）仍一线使用以铂类基础的双药联合化疗；TMB高的NSCLC患者一线使用纳武利尤单抗+ipilimumab可能效果更佳；对于PD-L1表达＞50%的NSCLC患者，建议直接一线使用pembrolizumab；而那些PD-L1表达＜50%的鳞状NSCLC患者可以一线使用卡铂+紫杉醇+pembrolizumab或者atezolizumab；PD-L1表达＜50%的非鳞状NSCLC患者可以一线使用卡铂或顺铂+培美曲塞+pembrolizumab，或卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+atezolizumab。
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