随着适应症不断拓展，Pluvicto 可以用于 mHSPC、化疗前 mCRPC、化疗后 mCRPC 多个阶段，临床面临一个关键问题：应该尽早把 Pluvicto 安排在治疗前线，还是等到多线药物全部失败之后再作为挽救方案？现有临床试验与真实世界数据，为治疗顺序选择提供重要参考。
早期 Pluvicto 获批是用于已经经过 ARPI 抑制剂、紫杉烷化疗失败的后线 mCRPC 患者，VISION 研究证实，即便肿瘤经过多线药物打击，依旧可以带来生存获益，为已经没有太多选择的晚期患者提供挽救治疗手段。但临床实践发现，当患者身体经过多轮化疗、多种内分泌药物消耗之后，骨髓储备变差，脏器功能下降，接受 Pluvicto 之后，发生骨髓抑制等毒副反应风险明显升高，部分患者身体条件不足以完成全部 6 周期给药，削弱治疗获益。
后续 PSMAfore 关键 III 期研究打开化疗前用药窗口，证实对于已经接受 ARPI 治疗、尚未使用化疗的 PSMA 阳性 mCRPC 患者，对比更换内分泌药物，早期启用 Pluvicto 可以显著延长影像学无进展生存期，肿瘤缓解率大幅提升，同时可以推迟化疗到来时间，帮助很多患者规避化疗带来的脱发、严重消化道反应等毒副作用，维持更好生活质量PLUVICTO®。海外大规模真实世界数据进一步佐证：仅仅接受 1 次 ARPI 之后就使用 Pluvicto 的患者，中位无进展生存期优于经过多种药物失败之后再使用的人群，更早使用，患者整体获益更加突出Novartis。
PSMAddition 研究更是把用药时机推进到转移性激素敏感阶段，在内分泌标准治疗基础上早期联合 Pluvicto，降低疾病进展风险，延缓患者进入去势抵抗阶段的时间，为更早期转移患者带来新的治疗思路Novartis。当然前线使用不等于所有患者都要第一时间直接上 Pluvicto，需要权衡患者肿瘤负荷、PSMA 摄取水平、脏器功能、经济条件，同时兼顾现有标准内分泌治疗的价值。
但也不能一概而论全部患者都优先前置该药物。部分患者 PSMA 表达中等，肿瘤负荷巨大，合并内脏转移，身体基础条件偏弱，过早使用可能带来较高毒性风险；还有部分患者一线内分泌治疗效果极好，肿瘤长期稳定，不需要立刻启用放射性配体治疗。
耐药问题同样是治疗顺序需要考量的现实因素。无论前线还是后线使用，部分患者终究会出现耐药。目前医学界也在探索 Pluvicto 联合其他药物的策略，联合 ARPI 抑制剂、PARP 抑制剂、免疫治疗，尝试克服耐药，进一步延长疾病控制时间。
现阶段临床共识倾向：对于 PSMA 高表达、身体基础条件良好的转移性前列腺癌，在合适节点尽早引入 Pluvicto，优于等到多线治疗耗尽再挽救；但治疗顺序需要个体化制定，充分结合 PSMA‑PET‑CT 结果、患者身体耐受、其他可选方案综合权衡，由泌尿肿瘤、核医学多学科共同制定最优治疗路径。
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