【编者按】阿司匹林能否用于心血管疾病和癌症初级预防一直未达成共识，本文主要介绍内科医师健康研究和女性健康研究首席研究员 Charles Hennekens 博士对阿司匹林用于初级预防的解读。
1. 阿司匹林用于心血管疾病初级预防
25 年前，PHS 研究（内科医师健康研究）首次表明低剂量阿司匹林（325mg 隔日一次）预防健康男性首发心肌梗死，但多年之后，关于阿司匹林用于心血管疾病（CVD）初级预防的观点仍未达成一致。
尽管数项随机试验显示阿司匹林减少首发心梗风险，但美国 FDA 仍未认可阿司匹林作为初级预防用药。FDA 拒绝批准的理由主要是所有阿司匹林用于初级预防的研究所纳入人群属于低危人群，而针对中高危人群的研究证据匮乏，目前正在进行的 ARRIVE 研究正在完善针对这部分人群的数据。
尽管缺乏注册审批，数项随机试验表明阿司匹林在预防非致命心梗程度上与他汀一样。另外，在二级预防中，阿司匹林和他汀获益相辅相成。临床实践指南开始发表声明称低剂量阿司匹林或许适用于部分健康成年人，对于低剂量阿司匹林预防首发心梗的支持也随之增加。
但自那以后，大多数指南变得更为谨慎，推荐更为实效的方法。而最近发布的 ACCP（美国胸科医师学会）指南建议低剂量阿司匹林（75-100mg/d）用于 50 岁以上无症状性心血管疾病患者。现行美国预防服务工作组指南推荐 45-79 岁男性和 55-79 岁女性服用阿司匹林分别预防心梗和缺血性卒中。
一项分析显示，2007 至 2011 年间，越来越多心血管疾病等危症患者服用阿司匹林作为一级预防，这主要是由于阿司匹林对于有心血管事件病史的高危患者有明确的益处，另外一个原因是有研究表明阿司匹林可能预防结直肠癌。
2. 阿司匹林用于癌症预防
临床试验亚组分析表明，阿司匹林可能有助于预防其它胃肠道癌症以及乳腺癌、肺癌和前列腺癌等。尽管阿司匹林预防结直肠癌随机试验证据充分，但预防其它癌症的结论来自回顾性分析，尚无随机试验证据。目前，尚无癌症或其它健康组织推荐阿司匹林用于预防癌症。同时，研究人员和指南委员会正在试图平衡预防性服用阿司匹林作为普通大众心血管疾病和癌症初级预防的整体获益和风险。
数项近期结束和正在进行的心血管疾病和癌症试验有望在 2019 年就阿司匹林在减少癌症发生和死亡率上达到怎样的程度给出明确的答案。最近一项综述声称年龄 50-65 岁之间，风险处于平均水平的人群服用阿司匹林 10 年，癌症患者数目将相对减少 7%-9%。服用阿司匹林 20 年以上，总死亡率将相对降低 4%。
在 ESC2014 会议上，Charles Hennekens 博士回顾了预防性阿司匹林使用的整体获益和风险，下面我们来看看这位内科医师健康研究（PHS）和女性健康研究（WHS）首席研究员对阿司匹林作为一级预防的看法。
3. 权衡阿司匹林作为心血管初级预防的获益和风险
Hennekens 表示他对于阿司匹林用于心血管初级预防的观点从未改变。大量证据一致表明极高危患者，例如心梗患者出现症状后持续服用阿司匹林减少死亡、再梗死、卒中等风险，这一结论同样适用于有心梗病史或其它阻塞性心血管事件的患者。在所有这些高危患者中，事件绝对风险高于阿司匹林副作用绝对风险，应该常规使用阿司匹林，几乎不存在例外。
PHS 研究和随后所有研究均表明阿司匹林预防首发心梗，但所有试验的研究对象均是低危人群。那么，问题来了，初级预防中若使用阿司匹林，则面临着与用于二级预防一样的绝对风险，但由于初级预防中事件绝对风险低，因而阿司匹林绝对获益低，所以导致了绝对获益和绝对风险的不平衡。
出现上述问题主要是由于纳入的中危患者（例如 10 年心血管事件发生率小于 10% 的患者）数量不足，不足以提供可信的证据。因此，阿司匹林尚未普遍认同用于初级预防并非是由于证据质量问题，而是我们想要给予阿司匹林治疗的那部分人群的数量问题。正在开展的 ARRIVE 研究或许有助于解决这一问题。ARRIVE 研究纳入的患者 10 年心血管事件风险为 10%-20%，该研究将在阿司匹林用于中危人群处以预防的风险 / 获益比方面提供直接的随机证据。
另外，Hennekens 表示过去 20 年，人们要么重视阿司匹林的获益，忽略其风险，要么强调阿司匹林的风险，忽略其获益。在阿司匹林能否用于初级预防的问题上，我们应该根据患者实际情况判断阿司匹林的绝对获益和绝对风险，再作出临床决策。
(责任编辑：香港祺昌药业)
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